Um estudo apresentado no 3º Simpósio de Endocrinologia da Dasa, realizado em São Paulo, revelou que o marcador sanguíneo apoB pode identificar risco cardiovascular oculto mesmo quando o LDL‑c está controlado. A pesquisa analisou o caso de um paciente de 37 anos que sofreu dois infartos apesar de apresentar LDL‑c muito baixo. O relato evidencia a necessidade de ampliar os critérios de avaliação do risco cardiovascular.
Caso clínico que desafia a avaliação tradicional
O paciente, sem histórico familiar de colesterol alto, chegou à emergência com dor ardente no braço e diagnóstico de infarto multiarterial. Na anamnese, foi identificado diabetes recém‑diagnosticado e triglicerídeos elevados (358 mg/dL). O LDL‑c estava em 67 mg/dL, resultado de uso prévio de estatina de baixa potência.
Após o primeiro infarto, a terapia foi intensificada com estatina de alta potência, reduzindo o LDL‑c para menos de 30 mg/dL, nível considerado excelente segundo as diretrizes atuais. Mesmo com esse controle, o paciente apresentou um segundo infarto poucas semanas depois. Essa recorrência mostrou que o LDL‑c, isolado, não captura todo o risco residual.
A explicação apontou para as partículas pró‑aterogênicas ligadas à apolipoproteína B (apoB), que permaneciam elevadas apesar do LDL‑c baixo. A apoB reflete o número total de partículas aterogênicas, independentemente do conteúdo de colesterol de cada partícula. Assim, pacientes com muitas partículas pequenas e densas podem manter alto risco mesmo com LDL‑c dentro da meta.
Novos marcadores recomendados pelas diretrizes
A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, elaborada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, incorpora esses aprendizados e amplia o leque de ferramentas de avaliação. Entre os marcadores complementares ao LDL‑c, destacam‑se:
- Colesterol não‑HDL
- ApoB
- Lp(a)
- Escore de cálcio coronariano
Além desses, a calculadora PREVENT passou a ser recomendada para estimar a probabilidade de eventos cardiovasculares em 10 e 30 anos. Essa ferramenta considera idade, sexo, pressão arterial, tabagismo, diabetes, entre outros fatores, permitindo uma projeção mais precisa da vulnerabilidade ao longo da vida.
Outro ponto inovador da diretriz é o rastreamento precoce em crianças, antes da puberdade, por volta dos 9 anos. Avaliar o perfil lipídico nessa fase pode identificar casos de hipercolesterolemia familiar e outras alterações genéticas, possibilitando intervenções preventivas mais cedo.
Implicações práticas para pacientes e profissionais
Para os profissionais de saúde, a mudança significa abandonar a lógica binária de prevenção primária versus secundária e adotar um monitoramento contínuo. Cada paciente deve ser reavaliado periodicamente, considerando não apenas o LDL‑c, mas também apoB, colesterol não‑HDL e fatores como função renal.
Na prática clínica, pacientes com risco extremo – aqueles que continuam a ter eventos apesar de tratamento adequado – podem ser identificados mais rapidamente. A diretriz define risco extremo como a presença de infarto ou AVC recorrente, diabetes tipo 2 associado a duas condições de alta gravidade (por exemplo, doença renal crônica e hipercolesterolemia familiar).
Essas categorias permitem direcionar terapias mais intensivas, como combinações de estatinas, inibidores de PCSK9 ou até intervenções não farmacológicas, como mudanças rigorosas na dieta e prática de atividade física supervisionada.
Além disso, a inclusão do escore de cálcio coronariano como ferramenta de reclassificação ajuda a identificar pacientes inicialmente classificados como risco intermediário, mas que apresentam calcificação significativa nas artérias. Essa informação pode mudar a decisão terapêutica, levando ao uso de medicamentos mais potentes ou ao encaminhamento para cardiologia intervencionista.
Para o público geral, a mensagem central é que o controle do colesterol não se resume ao número do LDL‑c. Manter hábitos saudáveis – dieta balanceada, controle glicêmico, prática regular de exercícios e acompanhamento médico constante – continua sendo essencial. No entanto, solicitar exames como apoB ou colesterol não‑HDL pode revelar riscos ocultos que, se tratados a tempo, evitam eventos graves.
Em resumo, a nova diretriz traz uma abordagem mais abrangente e personalizada, alinhada às evidências científicas mais recentes. Ela reconhece que o colesterol é um conjunto de marcadores, e que a avaliação deve ser feita de forma holística, integrando dados laboratoriais, imagens e fatores de risco clínicos.
