A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) divulgou, em agosto de 2024, a atualização de sua diretriz de manejo do diabetes tipo 2, reafirmando que o medicamento mais antigo e barato da categoria continua como primeira escolha terapêutica. A recomendação vale para pacientes recém‑diagnosticados em todo o país, independentemente de idade ou nível de risco cardiovascular.
Atualização da diretriz da SBD
A nova versão da diretriz traz clareza sobre o papel dos medicamentos de última geração, como os inibidores de SGLT2, os agonistas de GLP‑1 e a tirzepatida. Apesar do entusiasmo da mídia em torno dessas inovações, o documento enfatiza que eles são complementares à metformina, não substitutos.
Os autores da diretriz organizaram as opções terapêuticas em esquemas de combinação – duplas, triplas e até quádruplas – para atender diferentes perfis de risco. Essa abordagem permite que o profissional ajuste o tratamento de acordo com a presença de comorbidades, como doença cardiovascular ou renal avançada.
A importância da metformina no tratamento
Estudos de longo prazo reforçam a eficácia da metformina. Um acompanhamento de mais de dez anos em pacientes com diabetes tipo 2 e sobrepeso mostrou redução de 42% nas mortes relacionadas ao diabetes e 36% na mortalidade geral quando comparado ao tratamento convencional da época.
Uma meta‑análise que revisou dezessete estudos encontrou menor mortalidade cardiovascular e menos eventos cardíacos em usuários de metformina. Esses resultados foram confirmados por outra revisão recente, que apontou risco reduzido semelhante ao observado com GLP‑1, SGLT2 e pioglitazona.
- Eficiência comprovada por décadas de uso.
- Baixo custo em comparação com medicamentos de última geração.
- Perfil de segurança bem estabelecido, com efeitos colaterais previsíveis.
Por essas razões, a metformina permanece como o primeiro remédio a ser prescrito logo após o diagnóstico, acompanhada de mudanças no estilo de vida, como dieta balanceada e prática regular de atividade física.
Combinações terapêuticas e recomendações recentes
Para pacientes com risco cardiovascular e renal alto, a diretriz recomenda iniciar um inibidor de SGLT2 independentemente dos níveis de glicemia, devido ao benefício comprovado na proteção dos rins e na redução de eventos cardíacos.
Quando a obesidade está presente, os agonistas de GLP‑1 e a tirzepatida recebem prioridade por seu efeito significativo na perda de peso. Contudo, mesmo nesses casos, a metformina continua incluída na prescrição.
A combinação mais frequente sugerida para pacientes de alto risco inclui metformina + SGLT2 ou metformina + GLP‑1, podendo ser ampliada para uma tríade ao acrescentar tirzepatida se houver necessidade adicional de controle de peso.
Exemplo de esquema de tratamento para um paciente com diabetes, doença renal crônica estágio 3 e obesidade:
- Metformina 850 mg duas vezes ao dia.
- Inibidor de SGLT2 (ex.: empagliflozina) 10 mg ao dia.
- Agonista de GLP‑1 (ex.: semaglutida) 0,5 mg semanalmente.
Essa estratégia combinada busca otimizar o controle glicêmico, reduzir risco cardiovascular e promover perda de peso, tudo sem abandonar a base terapêutica estabelecida.
Para pacientes com função renal preservada, a metformina pode ser iniciada com dose baixa e aumentada gradualmente, monitorando a creatinina. Caso haja deterioração da função renal, a dose pode ser ajustada ou temporariamente suspensa, mas a reintrodução costuma ser possível quando a função melhora.
Os profissionais de saúde são incentivados a utilizar ferramentas digitais de apoio à decisão clínica, que incorporam as recomendações da diretriz e facilitam a escolha de combinações adequadas ao perfil individual de cada paciente.
Além disso, a SBD destaca a importância da educação continuada dos pacientes, ressaltando que a adesão ao tratamento depende tanto da eficácia do medicamento quanto da compreensão do seu papel no controle da doença.
Em síntese, a atualização de 2024 reforça que a metformina não perdeu relevância. Ela permanece como alicerce da terapia, enquanto os novos fármacos são incorporados de forma estratégica para potencializar benefícios específicos.
Os médicos que ainda mantêm a prática de prescrever apenas os medicamentos mais recentes sem considerar a metformina podem estar subestimando a eficácia, o custo‑benefício e a segurança de um tratamento comprovado há mais de seis décadas.
Portanto, a mensagem central da diretriz é clara: combinar, não substituir. A metformina continua sendo a primeira linha, e os demais fármacos são adicionados conforme o risco cardiovascular, renal e o objetivo de perda de peso do paciente.
