Um estudo internacional comparou a metformina, o remédio mais antigo e barato para diabetes, com a dapagliflozina, um inibidor de SGLT2 que elimina glicose pela urina. A pesquisa, apresentada em março de 2024 em Milão, analisou mais de dois mil pacientes recém-diagnosticados com diabetes tipo 2 e sem complicações cardiovasculares ou renais.
O desenho do estudo SMARTEST
Os investigadores das universidades de Uppsala e Lund, na Suécia, selecionaram 2.072 adultos que haviam sido diagnosticados com diabetes tipo 2 há menos de quatro anos. Cada participante recebeu, de forma aleatória, metformina ou dapagliflozina, sem combinar os dois fármacos.
O estudo foi totalmente independente: a indústria apenas forneceu os comprimidos, enquanto a academia projetou o protocolo, coletou os dados nos registros nacionais de saúde e realizou a análise estatística.
Os participantes foram acompanhados por uma média de 3,8 anos, período suficiente para observar eventos graves como morte, infarto, derrame, insuficiência cardíaca e complicações microvasculares nos olhos, rins e pés.
Resultados clínicos: igualdade de eficácia
Ao final do acompanhamento, 41,3% dos pacientes tratados com dapagliflozina apresentaram pelo menos um dos eventos estudados, contra 40,4% dos que usaram metformina. A diferença foi estatisticamente insignificante, indicando risco praticamente idêntico entre os grupos.
As taxas de mortalidade foram de 1,7% para a dapagliflozina e 1,4% para a metformina. Eventos cardiovasculares graves, como infarto e derrame, ocorreram em 2,6% dos pacientes de ambos os braços, reforçando a equivalência dos resultados.
Um ponto relevante foi a tolerabilidade: 9,5% dos pacientes abandonaram a dapagliflozina devido a efeitos adversos, principalmente infecções genitais e urinárias, enquanto 4,9% interromperam a metformina, citando desconfortos intestinais.
Além disso, 94% dos eventos observados foram microvasculares – lesões nos pequenos vasos que afetam retina, rins e nervos – reforçando a importância do controle glicêmico precoce.
Implicações para a prática clínica no Brasil
Apesar da dapagliflozina ter demonstrado benefícios claros em pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou alto risco cardiovascular, seu desempenho em indivíduos recém-diagnosticados e sem complicações não superou a metformina.
As diretrizes internacionais atuais recomendam iniciar o tratamento com dois medicamentos quando a hemoglobina glicada (HbA1c) está acima de 7,5%. Nesse cenário, a combinação metformina + dapagliflozina pode ser mais eficaz, pois cada fármaco atua em mecanismos diferentes: a metformina reduz a produção hepática de glicose, enquanto a dapagliflozina aumenta a excreção de glicose pelos rins.
No Brasil, ambas as drogas estão disponíveis pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e pelo programa Farmácia Popular. A metformina, inclusive em sua formulação de liberação prolongada (XR), pode ser tomada uma vez ao dia e tem custo zero para o paciente. A dapagliflozina também pode ser fornecida pelo SUS em casos de diabetes associado a doença cardiovascular ou insuficiência cardíaca.
Para os profissionais de saúde, a mensagem central é clara: a metformina continua sendo a primeira escolha para iniciar o tratamento de diabetes tipo 2 em pacientes sem comorbidades graves. A dapagliflozina deve ser considerada como complemento ou alternativa em situações específicas, como presença de risco cardiovascular elevado ou intolerância à metformina.
- Metformina: barato, eficaz, perfil de segurança consolidado.
- Dapagliflozina: benefício cardiovascular em pacientes com risco, porém maior taxa de efeitos genitais.
- Combinação: potencial sinérgico para controle glicêmico e redução de eventos microvasculares.
Em resumo, o duelo entre o remédio mais antigo e o mais moderno terminou em empate quando avaliados isoladamente em pacientes recentes. A escolha do tratamento deve levar em conta o perfil de risco individual, a tolerabilidade e a disponibilidade dos medicamentos no sistema de saúde.
